Остеопороз

Остеопороз, это системное заболевание скелета, при котором снижаются плотность и качество костной ткани. Кости становятся хрупкими, поэтому перелом возникает при падении с высоты собственного роста, резком движении, подъеме тяжести или другой небольшой нагрузке.

Главная опасность заболевания заключается в скрытом течении. Снижение минеральной плотности не болит. Первым проявлением нередко становится травма позвонка, шейки бедра, лучевой или плечевой кости. Поэтому ждать появления выраженных симптомов нельзя, особенно женщинам после менопаузы, мужчинам старше 50 лет и людям, длительно принимающим глюкокортикостероиды.

Основной метод диагностики, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия, DXA. Врач оценивает не только ее результат, но и возраст, перенесенные переломы, риск падений, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты и вероятность перелома по шкале FRAX.

Остеопороз нельзя лечить только кальцием. При высоком риске травм требуются препараты, которые замедляют разрушение кости или стимулируют ее образование. Схему выбирает врач после обследования.

Главное за 30 секунд

• Остеопороз снижает прочность костей и повышает риск переломов при небольшой травме.
• До первой травмы заболевание часто не вызывает боли и других заметных симптомов.
• Уменьшение роста более чем на 4 см и внезапная боль в спине требуют исключения перелома позвонка.
• Основное исследование, рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.
• Обычный рентген не подходит для раннего выявления снижения плотности костной ткани.
• Кальций в крови остается нормальным у большинства пациентов и не показывает плотность костей.
• FRAX рассчитывает десятилетнюю вероятность основных остеопоротических травм.
• Ходьба, силовые упражнения и тренировка равновесия помогают сохранять мышцы и предотвращать падения.
• Кальций предпочтительно получать с пищей, витамин D и добавки принимают с учетом рациона и рекомендаций врача.
• После начала деносумаба нельзя самостоятельно пропускать инъекции или прекращать лечение из-за риска быстрого снижения плотности костей и позвонков.

Когда нужна срочная помощь

Симптом или ситуация	Почему это опасно
Боль в бедре или паху после падения, невозможность встать или опереться на ногу	Характерные признаки травмы проксимального отдела бедренной кости.
Нога после падения выглядит укороченной и развернута наружу	Высока вероятность трещины шейки бедра или вертельной области.
Резкая боль в спине после наклона, подъема предмета, кашля или небольшой травмы	Необходимо исключить компрессионная травма позвонка.
Боль в спине сочетается со слабостью в ногах, онемением промежности или нарушением мочеиспускания	Признаки повреждения или сдавления нервных структур требуют неотложной помощи.
Деформация конечности, открытая рана с видимой костью или сильное кровотечение	Открытый или смещенный перелом сопровождается риском кровопотери, инфекции и повреждения сосудов.
Боль в шее или спине после падения с невозможностью двигаться	До осмотра врача необходимо исключить травму позвоночника.
Одышка, боль в груди, потеря сознания после травмы или длительной неподвижности	Требуется исключить тромбоэмболию и другие опасные осложнения.

При подозрении на трещину следует вызвать скорую помощь по номеру 112. Человека нельзя поднимать, усаживать, заставлять ходить или самостоятельно выпрямлять поврежденную конечность.

До приезда врачей нужно обеспечить неподвижность и удобное положение. Холод прикладывают через ткань на 15-20 минут. При наружном кровотечении на рану накладывают чистую салфетку, не пытаясь вправить отломки. Если человек без сознания, ему нельзя давать воду, пищу или лекарства.

Как развивается остеопороз

Костная ткань постоянно обновляется. Одни клетки, остеокласты, разрушают старые участки, другие, остеобласты, формируют новую кость. В норме эти процессы уравновешены.

После менопаузы снижение уровня эстрогенов ускоряет разрушение костной ткани. У мужчин потеря плотности обычно идет медленнее, но риск заметно увеличивается с возрастом, при дефиците тестостерона, хронических заболеваниях и приеме некоторых лекарств.

Если разрушение преобладает над образованием, уменьшается количество костных балок, нарушается внутренняя архитектура кости и истончается кортикальный слой. Скелет теряет прочность, хотя внешняя форма кости долго остается прежней.

Скорость потери костной массы зависит от наследственности, питания, физической активности, гормонального статуса, функции почек и кишечника. Особенно быстро процесс идет при лечении системными глюкокортикостероидами.

Причины и факторы риска

Причина или фактор	Как влияет на кости
Менопауза	Дефицит эстрогенов ускоряет костную резорбцию.
Пожилой возраст	Снижается образование новой кости, ухудшаются координация, зрение и мышечная сила.
Перелом при небольшой травме в прошлом	Значительно повышает вероятность следующего эпизода.
Трещина шейки бедра у родителей	Отражает наследственную предрасположенность к хрупкости скелета.
Прием системных глюкокортикостероидов	Подавляет образование костной ткани и ухудшает обмен кальция.
Низкая масса тела	Связана с меньшей механической нагрузкой на скелет и меньшим запасом костной ткани.
Курение и злоупотребление алкоголем	Ускоряют потерю костной массы и повышают риск падений.
Ревматоидный артрит	Хроническое воспаление и лечение глюкокортикостероидами повреждают костную ткань.
Гиперпаратиреоз и тиреотоксикоз	Ускоряют костный обмен и потерю минералов.
Гипогонадизм	Дефицит половых гормонов снижает плотность костей у женщин и мужчин.
Целиакия, воспалительные заболевания кишечника, бариатрические операции	Нарушают всасывание кальция, белка и витамина D.
Хроническая болезнь почек или печени	Изменяет минеральный обмен и процесс обновления костной ткани.
Длительная неподвижность	Уменьшает механическую нагрузку на скелет и ускоряет потерю костной массы.

Риск также повышается при сахарном диабете, преждевременной менопаузе, расстройствах пищевого поведения и длительном приеме некоторых противосудорожных средств, ингибиторов ароматазы или препаратов для подавления функции половых желез.

Симптомы и признаки

Неосложненный остеопороз не вызывает боли в костях или суставах. Болевой синдром появляется при переломах, деформации позвоночника, перегрузке мышц и сопутствующих заболеваниях опорно-двигательной системы.

Признак	Что он означает
Перелом после падения с высоты собственного роста	Считается низкоэнергетическим и требует оценки прочности костей.
Снижение роста более чем на 4 см по сравнению с молодым возрастом	Указывает на возможные компрессионные переломы позвонков.
Уменьшение роста на 2 см и более за короткий период	Требует обследования позвоночника.
Острая локальная боль в спине	Возникает при свежем травме тела позвонка.
Усиление грудного кифоза, сутулость	Формируется при множественных деформациях позвонков.
Укорочение расстояния между ребрами и тазом	Связано с уменьшением высоты тел позвонков.
Трещина лучевой кости, плеча, таза или бедра при небольшой травме	Типичная локализация переломов, связанных с хрупкостью костей.

Судороги, хруст суставов, ломкость ногтей, выпадение волос и боль в коленях не относятся к надежным признакам остеопороза. Они требуют отдельной оценки.

Виды и классификация

Первичный остеопороз развивается без другого заболевания, непосредственно повреждающего кости. К нему относятся постменопаузальная и возрастная формы.

Вторичный остеопороз возникает на фоне эндокринных, ревматических, желудочно-кишечных, онкологических и других заболеваний либо вследствие приема лекарств. В этом случае необходимо одновременно лечить основную причину.

По наличию осложнений выделяют заболевание без патологического перелома и остеопороз с трещиной. Сам факт низкоэнергетического перелома бедра или позвонка имеет большое диагностическое значение, даже если показатели денситометрии не достигли порога -2,5.

Термины «остеопороз первой, второй или третьей степени» используются непоследовательно и не определяют современную лечебную тактику. Врач ориентируется на минеральную плотность, категорию риска: умеренную, высокую или очень высокую.

Чем остеопороз отличается от остеопении и артроза

Состояние	Основное изменение
Остеопороз	Снижение прочности костной ткани с высоким риском переломов.
Остеопения	Минеральная плотность снижена, но значение T-критерия еще не соответствует денситометрическому порогу остеопороза.
Остеоартроз	Поражение сустава с изменением хряща, субхондральной кости и окружающих тканей.
Остеохондроз	Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и соседних структур.

Остеоартроз и остеопороз встречаются одновременно, но требуют разных методов лечения. Боль в суставах не подтверждает потерю костной массы, а снижение плотности кости не объясняет любой хронический болевой синдром.

Диагностика остеопороза

Основной метод, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, DXA. Обычно исследуют поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости. Процедура безболезненна, занимает несколько минут и сопровождается низкой лучевой нагрузкой.

У женщин после менопаузы и мужчин от 50 лет результат оценивают по T-критерию:

• T-критерий не ниже -1,0 соответствует нормальной минеральной плотности;
• значение от -1,0 до -2,5 соответствует остеопении;
• значение -2,5 и ниже соответствует денситометрическому критерию остеопороза.

У женщин до менопаузы, мужчин младше 50 лет и детей используют Z-критерий. Диагноз в этих группах нельзя устанавливать только по порогу T-критерия.

Результаты разных аппаратов напрямую не сравнивают. Для контроля лечения желательно проходить денситометрию на одном аппарате, в одной и той же области скелета. Интервал между исследованиями определяет врач, частое повторение через несколько месяцев обычно не дает полезной информации.

Обычная рентгенография выявляет выраженную потерю костной массы, но не используется для раннего скрининга. При уменьшении роста или боли в спине врач назначает рентгенографию позвоночника либо оценку трещин позвонков на денситометре.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография решают дополнительные задачи. КТ помогает оценивать трещины и костную структуру, МРТ отличает свежий перелом позвонка от старого и исключает опухолевое или воспалительное поражение.

Оценка риска по FRAX

FRAX рассчитывает десятилетнюю вероятность основных остеопоротических и отдельно бедра. В расчет входят возраст, пол, масса тела, рост, предыдущие травмы, бедра у родителей, курение, прием глюкокортикостероидов, ревматоидный артрит, вторичная болезнь  употребление алкоголя.

Калькулятор применяется преимущественно у женщин после менопаузы и мужчин от 50 лет. Его нельзя использовать вместо осмотра врача. FRAX не учитывает количество и давность, частоту падений, дозу глюкокортикостероидов и некоторые другие важные обстоятельства.

Какие анализы назначает врач

Анализа крови, который самостоятельно подтверждает остеопороз, нет. Лабораторные исследования нужны для поиска вторичных причин, проверки безопасности лечения и выявления дефицитов.

• общий анализ крови;
• кальций общий или ионизированный;
• альбумин;
• фосфор;
• креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации;
• щелочная фосфатаза;
• АЛТ и АСТ;
• тиреотропный гормон;
• 25(OH)D для оценки обеспеченности витамином D;
• паратиреоидный гормон при отклонении кальция или подозрении на гиперпаратиреоз;
• дополнительные гормональные, иммунологические и биохимические показатели по клинической ситуации.

Нормальный кальций в крови не исключает остеопороз. Организм поддерживает его концентрацию в узком диапазоне, при необходимости используя минерал из костной ткани.

Маркеры костного обмена, например P1NP и бета-CrossLaps, не заменяют денситометрию. Врач использует их для оценки скорости костного обмена, приверженности терапии и раннего ответа на некоторые препараты.

Лечение остеопороза

Цель лечения, предотвратить первый или повторная травма. Терапия включает лекарственные препараты, достаточное поступление кальция и витамина D, упражнения, коррекцию зрения, профилактику падений и лечение заболеваний, влияющих на кости.

Бисфосфонаты

Алендроновая кислота, Фороза и другие препараты с тем же действующим веществом, обычно принимается внутрь один раз в неделю в дозировке 70 мг. Таблетку проглатывают утром натощак, запивают полным стаканом обычной воды. После приема не ложатся и не едят не менее 30 минут. Конкретную схему определяет инструкция и назначение врача.

При заболеваниях пищевода, невозможности сохранять вертикальное положение или низкой приверженности врач рассматривает внутривенную терапию. Золедроновую кислоту для лечения обычно вводят в дозе 5 мг один раз в год. Перед инфузией оценивают функцию почек, кальций и обеспеченность витамином D.

После первой инфузии золедроновой кислоты возникают повышение температуры, ломота и мышечная боль. Эти реакции чаще проходят в течение нескольких дней. Препарат нельзя вводить самостоятельно или без предварительного обследования.

Деносумаб

Деносумаб, Пролиа, вводят подкожно в дозе 60 мг один раз в шесть месяцев. Он подавляет разрушение костной ткани и применяется при высоком риске травм.

Перед лечением корректируют гипокальциемию и оценивают функцию почек. При выраженной почечной недостаточности риск снижения кальция особенно высок. Инъекции нельзя пропускать или отменять без заранее выбранной последующей терапии. После прекращения действия деносумаба костный обмен резко ускоряется, что способно привести к множественным переломам позвонков.

Костно-анаболическая терапия

Терипаратид, Форстео и препараты с тем же действующим веществом, стимулирует образование новой костной ткани. Его вводят подкожно по 20 мкг ежедневно ограниченным курсом. Такой вариант врач рассматривает при очень высоком риске, множественных трещин позвонков или недостаточной эффективности предшествующей терапии.

После завершения анаболического курса требуется антирезорбтивный препарат, чтобы сохранить полученный результат.

Другие препараты

В отдельных ситуациях врач назначает ибандроновую кислоту или другие зарегистрированные средства. Выбор зависит от локализации ожидаемых травм, функции почек, заболеваний желудочно-кишечного тракта, перенесенных болезней и предыдущего лечения.

Гормональная терапия менопаузы не назначается только по результату денситометрии. Решение принимает гинеколог совместно с другими специалистами после оценки симптомов, возраста и индивидуальных рисков.

Кальцитонин, хондропротекторы, мази и обезболивающие не восстанавливают прочность костной ткани и не заменяют базовую терапию.

Кальций и витамин D

Большинству взрослых требуется суммарно около 1000-1200 мг кальция в сутки с учетом пищи. Точное количество зависит от возраста, пола, рациона и сопутствующих заболеваний. Предпочтительно получать основную часть из продуктов.

Если питание не покрывает потребность, врач добавляет препарат кальция. За один прием лучше усваивается умеренное количество элементарного кальция. Карбонат кальция принимают с пищей, цитрат допускается принимать независимо от еды и часто выбирают при сниженной кислотности желудка.

Большие дозы кальция без показаний повышают риск запора, камней в почках и нарушений минерального обмена. Пациентам с мочекаменной болезнью, гиперкальциемией и хронической болезнью почек добавки назначают после обследования.

Для профилактической поддержки у взрослых часто используют колекальциферол, витамин D3. Распространенный диапазон составляет 800-1000 МЕ в сутки, но при подтвержденном дефиците врач назначает лечебную схему по уровню 25(OH)D, массе тела и сопутствующим заболеваниям.

Однократные сверхвысокие дозы витамина D без назначения не рекомендуются. Витамин K2 не входит в обязательную стандартную схему лечения, не заменяет препараты с доказанным влиянием на риск травм.

Питание при остеопорозе

Рацион должен содержать достаточно белка, кальция и общей энергии. Недоедание и быстрое похудение ускоряют потерю мышечной и костной массы.

Группа продуктов	Примеры
Молочные продукты	Молоко, кефир, йогурт без избытка сахара, творог, сыр.
Рыба	Сардины с костями, лосось, сельдь, скумбрия.
Источники белка	Рыба, птица, мясо, яйца, творог, бобовые.
Растительные источники кальция	Кунжут, бобовые, брокколи, листовая зелень, обогащенные продукты.
Источники магния и других минералов	Орехи, семена, цельные крупы, бобовые.

Кунжут и орехи содержат кальций, но имеют высокую калорийность и не заменяют полноценный рацион. Кофе допустим в умеренном количестве при достаточном поступлении кальция. Избыток алкоголя повышает риск падений и переломов.

Что можно делать дома

Домашняя оценка не заменяет денситометрию, но помогает заметить факторы риска и снизить вероятность травм.

• Измерять рост. Делать это без обуви у одной стены. Снижение роста более чем на 4 см по сравнению с молодым возрастом требует обращения к врачу.
• Вспомнить все травмы после 40-50 лет. Важно сообщить врачу, при какой нагрузке произошла травма.
• Проверить лекарства. Особое внимание уделяют преднизолону, метилпреднизолону и другим системным глюкокортикостероидам.
• Оценить риск падений. Насторожить должны шаткость, головокружение, падения за последний год и трудности при подъеме со стула.
• Устранить препятствия. Убрать скользящие коврики и провода, обеспечить освещение коридора, ванной и лестницы.
• Установить опору. В ванной полезны поручни и нескользящий коврик.
• Использовать устойчивую обувь. Подошва не должна скользить, а пятка должна быть зафиксирована.
• Контролировать зрение. Неправильно подобранные очки и катаракта повышают риск падений.
• Поддерживать активность. Полная неподвижность ускоряет потерю мышц и костной массы.

Первая помощь при боли после небольшой травмы

Если сохраняется способность двигаться и нет деформации, поврежденную область следует разгрузить, приложить холод через ткань и обратиться в травмпункт. Сильная локальная боль, нарастающий отек или невозможность опереться на конечность требуют срочного осмотра и рентгенографии.

Для кратковременного обезболивания взрослому без противопоказаний допустим парацетамол 500-1000 мг. Интервал между приемами составляет не менее 4-6 часов, максимальная самостоятельная суточная доза, 3000 мг. При заболеваниях печени, употреблении алкоголя и низкой массе тела дозу согласуют с врачом.

Нестероидные противовоспалительные препараты требуют осторожности при язвенной болезни, хронической болезни почек, сердечной недостаточности, гипертонии и приеме антикоагулянтов.

Что нельзя делать

• Определять плотность костей по уровню кальция в крови.
• Считать обычный рентген полноценной заменой денситометрии.
• Принимать высокие дозы кальция и витамина D без оценки рациона и противопоказаний.
• Самостоятельно начинать или отменять бисфосфонаты и деносумаб.
• Пропускать очередную инъекцию деносумаба без согласования последующего лечения.
• Выполнять резкие скручивания и глубокие наклоны позвоночника при переломах позвонков.
• Проводить грубый массаж, мануальные манипуляции и силовое «вправление» позвоночника.
• Соблюдать жесткую низкокалорийную диету без достаточного количества белка.
• Продолжать ходить после падения при боли в бедре или невозможности нормально опереться на ногу.
• Отменять назначенные глюкокортикостероиды самостоятельно.

Упражнения при остеопорозе

Физическая активность укрепляет мышцы, улучшает равновесие и снижает риск падений. Полезны ходьба, подъем по лестнице, упражнения с эластичной лентой, умеренные силовые нагрузки и тренировка координации.

Начать дома можно с подъема со стула, отведения ноги в сторону с опорой, подъема на носки и ходьбы по прямой линии рядом с устойчивой поверхностью. Нагрузку увеличивают постепенно.

При переломах позвонков исключают глубокие наклоны вперед, резкие скручивания корпуса, прыжки и подъем большого веса с согнутой спиной. Комплекс ЛФК подбирает врач или инструктор с учетом переломов, равновесия и сопутствующих заболеваний.

Если во время упражнения появилась резкая боль в спине, бедре или конечности, занятие прекращают. Сохраняющаяся локальная боль требует медицинского осмотра.

Как врач выбирает тактику лечения

Врач последовательно оценивает:

1. Были ли переломы позвонков, бедра или другие низкоэнергетические переломы.
2. Каковы показатели денситометрии в позвоночнике и бедренной кости.
3. Какой риск показывает FRAX и есть ли факторы, которые калькулятор не учитывает.
4. Есть ли заболевания или лекарства, вызывающие вторичное снижение плотности костей.
5. Достаточно ли кальция, белка и витамина D.
6. Как работают почки и нет ли нарушений кальций-фосфорного обмена.
7. Сможет ли пациент правильно принимать таблетку или лучше выбрать инъекционную форму.
8. Насколько высок риск падений и требуется ли реабилитация.

При очень высоком риске и множественных переломах врач рассматривает начало с костно-анаболического препарата. При высоком риске чаще применяют бисфосфонаты или деносумаб. После завершения курса заранее планируют дальнейшую терапию, поскольку защита от переломов должна сохраняться.

Эффективность оценивают по отсутствию новых переломов, соблюдению схемы, динамике роста, результатам денситометрии и при необходимости маркерам костного обмена. Новый перелом во время лечения требует проверки приверженности, вторичных причин и пересмотра терапии.

Профилактика

Профилактика начинается задолго до пожилого возраста. На состояние скелета влияют полноценное питание, нормальная масса тела, регулярная нагрузка, отказ от курения и умеренное употребление алкоголя.

После 50 лет важно предотвращать не только потерю костной массы, но и падения. Следует корректировать зрение, использовать слуховой аппарат при необходимости, обсуждать с врачом препараты, вызывающие сонливость или снижение давления, и поддерживать силу мышц ног. А также делать постоянные чек-апы. 

Людям, которые начинают длительное лечение системными глюкокортикостероидами, оценку риска переломов проводят в начале терапии, а не после появления боли. Женщинам после менопаузы и мужчинам старшего возраста срок денситометрии определяет врач по факторам риска.

Вывод

Остеопороз, это скрытое снижение прочности костей, которое часто обнаруживается после перелома. Отсутствие боли не означает, что костная ткань здорова.

Диагностика включает оценку факторов риска, денситометрию, поиск переломов позвонков и лабораторное исключение вторичных причин. Кальций в крови не заменяет исследование плотности костей.

Лечение подбирают по риску переломов. Оно включает специальные препараты, достаточное питание, витамин D, физическую активность и профилактику падений. Кальций, гимнастика и народные средства не заменяют лекарственную терапию при высоком риске.

Частые вопросы

Как понять, что у человека остеопороз?

По ощущениям определить заболевание нельзя. Основные основания для диагностики, низкоэнергетический перелом, показатели денситометрии и высокая вероятность перелома по совокупности факторов.

Какой анализ показывает остеопороз?

Главное исследование, рентгеновская денситометрия DXA. Анализы крови выявляют причины и противопоказания к лечению, но не измеряют прочность костей.

Какой врач лечит остеопороз?

Первичное обследование проводит терапевт. Лечением также занимаются эндокринолог, ревматолог, травматолог-ортопед и гериатр.

Можно ли вылечить остеопороз полностью?

Лечение повышает плотность и прочность костей, снижая риск переломов. После завершения курса требуется наблюдение, поскольку факторы риска сохраняются.

Какой кальций лучше принимать?

Выбор зависит от питания, заболеваний желудка и почек. Карбонат принимают с пищей, цитрат меньше зависит от кислотности желудка. Необходима оценка количества элементарного кальция.

Можно ли делать массаж и гимнастику при остеопорозе позвоночника?

Лечебная гимнастика полезна при правильно подобранной нагрузке. Грубый массаж, резкие скручивания и силовые манипуляции на позвоночнике противопоказаны при высоком риске переломов.

Список литературы

1. Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации «Остеопороз». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.
2. Лесняк О.М., Белова К.Ю., Баранова И.А. и соавт. Остеопороз в Российской Федерации: диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации.
3. Российская ассоциация по остеопорозу. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза.
4. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России. Клинические и образовательные материалы по остеопорозу.
5. Роспотребнадзор. «Питание и остеопороз»: рекомендации по источникам кальция и профилактике потери костной массы.
6. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкции по медицинскому применению алендроновой кислоты, золедроновой кислоты, деносумаба и терипаратида.