Целиакия: симптомы, диагностика, анализы и лечение

Целиакия — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором употребление глютена вызывает иммунную реакцию и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки. Из-за нарушения всасывания питательных веществ развиваются анемия, дефицит витаминов и минералов, снижение массы тела и другие осложнения.

Заболевание встречается у детей и взрослых. Оно не всегда сопровождается выраженными нарушениями пищеварения: иногда первыми признаками становятся постоянная усталость, низкий уровень железа, снижение плотности костной ткани или замедление роста у ребенка.

Основной метод лечения — строгая безглютеновая диета на протяжении всей жизни. До завершения диагностики исключать глютен из питания не следует: это снижает точность анализов и затрудняет подтверждение диагноза.

Главное за 30 секунд

• Причина: иммунная реакция на глютен у людей с генетической предрасположенностью.
• Основные симптомы: вздутие живота, боли, диарея или запор, снижение веса, утомляемость и железодефицитная анемия.
• Диагностика: анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и определение общего IgA. По показаниям проводят дополнительные исследования и биопсию тонкой кишки.
• Лечение: пожизненное исключение глютена, коррекция выявленных дефицитов и медицинское наблюдение.
• Прогноз: соблюдение диеты помогает контролировать симптомы и способствует восстановлению слизистой кишечника.

Целиакия — что это за заболевание простыми словами

Глютен — группа белков, содержащихся в пшенице, ржи и ячмене. У большинства людей эти белки не повреждают кишечник. При глютеновой энтеропатии иммунная система реагирует на глютен и запускает воспалительный процесс в тонкой кишке.

В результате повреждаются кишечные ворсинки — небольшие выросты слизистой оболочки, которые обеспечивают всасывание питательных веществ. Организм хуже усваивает железо, фолиевую кислоту, кальций, витамин D и другие необходимые вещества.

Поэтому глютеновая энтеропатия проявляется не только расстройствами пищеварения. К характерным последствиям относятся анемия, хроническая усталость, снижение плотности костей, нарушения роста у детей и герпетиформный дерматит.

Чем целиакия отличается от непереносимости глютена

Важно отличать от аллергии на пшеницу и нецелиакийной чувствительности к глютену или пшенице. Эти состояния сопровождаются похожими жалобами, но имеют разные механизмы развития и методы диагностики.

Состояние	Особенности	Диагностика
Глютеновая энтеропатия	Аутоиммунная реакция на глютен с повреждением слизистой тонкой кишки.	Серологические анализы, а по показаниям — биопсия и дополнительные исследования.
Аллергия на пшеницу	Аллергическая реакция на белки пшеницы. Возможны кожные, дыхательные и пищеварительные симптомы.	Обследование у аллерголога с учетом симптомов и результатов аллергологических тестов.
Нецелиакийная чувствительность к глютену или пшенице	Симптомы после употребления определенных продуктов без подтвержденной глютеновой энтеропатии или аллергии на пшеницу.	Диагноз устанавливают после исключения других причин жалоб.

Улучшение самочувствия после исключения хлеба и макарон само по себе не подтверждает болезнь. Для установления диагноза необходимо обследование.

Причины глютеновой энтеропатии

Заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности и иммунной реакции на глютен. С глютеновой энтеропатией  связаны варианты генов HLA-DQ2 и HLA-DQ8, участвующие в работе иммунной системы.

Наличие этих генетических маркеров не означает, что человек обязательно заболеет: они встречаются и у здоровых людей. Отсутствие соответствующих вариантов, напротив, делает болезнь маловероятной.

Не передается от человека к человеку и не возникает исключительно из-за стресса или неправильного питания. Заболевание может впервые проявиться в детстве, подростковом или взрослом возрасте.

Целиакия: симптомы и признаки заболевания

Симптомы зависят от возраста, степени повреждения кишечника и индивидуальных особенностей организма. У одних людей преобладают нарушения пищеварения, у других — анемия, усталость или кожные проявления.

Основные симптомы

• вздутие живота и повышенное газообразование;
• боли или дискомфорт в животе;
• хроническая или повторяющаяся диарея;
• запоры или нестабильный стул;
• тошнота, иногда рвота;
• снижение массы тела без очевидной причины;
• жирный, объемный, плохо смывающийся стул;
• слабость и постоянная утомляемость;
• железодефицитная анемия;
• дефицит витаминов и минеральных веществ.

Эти признаки встречаются и при других заболеваниях. По одним симптомам поставить диагноз нельзя.

Внекишечные проявления

Нарушение всасывания питательных веществ и иммунные реакции приводят к изменениям за пределами пищеварительной системы. Среди них:

• низкий уровень железа и ферритина;
• дефицит фолиевой кислоты и витамина D;
• остеопения и остеопороз;
• афтозные язвочки во рту и некоторые дефекты зубной эмали;
• нарушения менструального цикла;
• некоторые неврологические нарушения, включая периферическую нейропатию;
• герпетиформный дерматит — зудящие кожные высыпания, связанные с глютеновой энтеропатией.

Какой стул бывает

При выраженном нарушении всасывания стул становится частым, объемным, жирным, с резким запахом и плохо смывается водой. Такое состояние называется стеатореей.

Однако характерный стул бывает не у всех пациентов. Заболевание также сопровождается запорами, нестабильным стулом или только вздутием живота. Нормальный внешний вид кала не исключает глютеновой энтеропатии.

Кожные проявления

Одно из характерных кожных проявлений — герпетиформный дерматит Дюринга. Для него типичны интенсивный зуд и сгруппированные высыпания, часто на локтях, коленях и ягодицах.

Прыщи, покраснение или обычная сыпь не являются специфическими признаками. При подозрении на герпетиформный дерматит необходима консультация дерматолога и обследование.

Бессимптомная форма

Иногда заболевание обнаруживают при обследовании по другому поводу — например, при выявлении анемии, снижения плотности костной ткани или во время обследования близких родственников пациента с подтвержденной глютеновой энтеропатией.

Отсутствие жалоб не исключает повреждения слизистой кишечника. После подтверждения диагноза необходимо соблюдать безглютеновую диету и проходить контрольные обследования.

У взрослых: симптомы и особенности

У взрослых заболевание часто сопровождается вздутием живота, болями, диареей или запорами. Среди других распространенных признаков — анемия, снижение веса, постоянная усталость и нарушения костного обмена.

У женщин поводом для обследования становятся необъяснимый дефицит железа, нарушения менструального цикла или репродуктивные трудности. У мужчин заболевание нередко выявляют при обследовании по поводу анемии, хронических расстройств пищеварения или снижения плотности костной ткани.

Впервые диагностируется и в зрелом возрасте, в том числе после 40, 50 и 60 лет. Отсутствие заметных симптомов в детстве не исключает заболевание.

При хронической диарее, необъяснимом снижении веса, длительной усталости или железодефицитной анемии врач рассматривает непереносимости среди возможных причин и назначает обследование по показаниям.

У детей: симптомы и признаки

У детей глютеновая энтеропатия влияет не только на пищеварение, но и на рост, набор веса и поступление питательных веществ. Симптомы зависят от возраста ребенка и особенностей течения заболевания.

У детей раннего возраста

• длительная диарея или нестабильный стул;
• вздутие живота;
• плохой набор веса;
• снижение аппетита;
• рвота и боли в животе;
• раздражительность и вялость.

У школьников и подростков

• замедление роста или недостаточный набор веса;
• повторяющиеся боли в животе;
• хронические запоры или диарея;
• анемия и утомляемость;
• задержка полового созревания;
• снижение плотности костной ткани;
• афтозные язвочки во рту и дефекты зубной эмали.

При задержке роста, стойких нарушениях пищеварения или необъяснимой анемии необходимо обсудить с педиатром обследование на глютеновую энтеропатию. Особое внимание уделяют детям, чьи родители, братья или сестры имеют подтвержденный диагноз.

Причина заболевания у детей — иммунная реакция на глютен на фоне генетической предрасположенности. Это не следствие ошибки родителей при введении прикорма.

До завершения диагностики не переводите ребенка на безглютеновое питание без назначения врача: исключение глютена снижает информативность обследования.

Диагностика: как выявить заболевание

Диагностика включает оценку симптомов, анализы крови и, по показаниям, исследование слизистой тонкой кишки. При подозрении на заболевание обратитесь к терапевту, гастроэнтерологу или педиатру.

Какие анализы сдают в первую очередь

Первичное обследование обычно включает два исследования:

• Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (tTG-IgA). Основной серологический тест для первичного обследования.
• Общий иммуноглобулин A (IgA). Его определяют одновременно, поскольку дефицит IgA способен привести к ложноотрицательному результату теста tTG-IgA.

При дефиците IgA врач назначает подходящие исследования класса IgG, например антитела к тканевой трансглутаминазе или дезамидированным пептидам глиадина. В отдельных случаях используют антитела к эндомизию (EMA).

Отрицательный результат не всегда исключает болезнь. На точность влияют употребление глютена, дефицит IgA и другие клинические обстоятельства. При сохраняющемся подозрении врач определяет дальнейшую тактику.

Почему нельзя исключать глютен до анализов

До завершения диагностики продолжайте употреблять глютен, если врач не дал других указаний. На фоне безглютеновой диеты уровень специфических антител снижается, а слизистая кишечника постепенно восстанавливается. Поэтому анализы и биопсия теряют диагностическую информативность.

Если вы уже исключили глютен, сообщите об этом врачу. Он определит дальнейшую тактику обследования. Самостоятельно возвращать глютен в рацион в больших количествах не следует.

Генетический анализ HLA-DQ2 и HLA-DQ8

Генетический тест определяет варианты HLA-DQ2 и HLA-DQ8, связанные с предрасположенностью к заболеванию. Его используют в отдельных диагностических ситуациях, а не как основной анализ для всех пациентов.

Наличие этих маркеров не подтверждает непереносимость, поскольку они встречаются и у людей без заболевания. Отсутствие соответствующих вариантов делает диагноз маловероятным.

Биопсия тонкой кишки

Взрослым для подтверждения диагноза часто проводят гастроскопию с забором образцов слизистой двенадцатиперстной кишки. При гистологическом исследовании оценивают состояние ворсинок, крипт и клеток слизистой оболочки.

Результаты биопсии рассматривают вместе с анализами крови, симптомами и данными о питании. Изменения слизистой бывают неравномерными, поэтому врач определяет количество и расположение образцов.

У детей при соблюдении специальных диагностических критериев диагноз устанавливают без биопсии. Решение принимает детский гастроэнтеролог на основании результатов обследования.

Что означает классификация Marsh

Классификация Marsh описывает изменения слизистой тонкой кишки при гистологическом исследовании. В заключении указывают количество внутриэпителиальных лимфоцитов, изменения крипт и степень атрофии ворсинок.

Стадия Marsh помогает оценить состояние слизистой, но не заменяет комплексную диагностику.

Можно ли выявить по калу или экспресс-тесту

Копрограмма, анализ кала и исследование кальпротектина не подтверждают болезнь. Эти тесты используют для оценки других нарушений пищеварения и поиска альтернативных причин симптомов.

Экспресс-тест также не заменяет полноценное обследование. Для постановки диагноза используют лабораторные исследования и дополнительные методы по показаниям.

Анализ крови на непереносимость глютена

В направлении на обследование обычно указывают антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и общий IgA. При необходимости врач добавляет другие серологические или генетические тесты и анализы крови.

Как подготовиться к анализу

• Не исключайте глютен из питания до завершения диагностики без рекомендации врача.
• Сообщите специалисту, если уже придерживаетесь безглютеновой диеты.
• Уточните правила подготовки к конкретному исследованию в лаборатории.
• Возьмите на прием результаты предыдущих обследований.

Как называется анализ на целиакию

Основной тест для первичного обследования — антитела к тканевой трансглутаминазе IgA. Одновременно обычно определяют общий IgA. Дополнительные исследования выбирают по результатам первичных анализов и клинической ситуации.

Где сдать анализ и сколько он стоит

Исследования на глютеновую энтеропатию проводят медицинские лаборатории, в том числе «Инвитро», «Гемотест», «Хеликс» и другие учреждения. Доступность тестов, сроки выполнения и стоимость зависят от региона и состава обследования.

Перед записью уточните точное название анализа, класс определяемых антител, необходимость исследования общего IgA и правила подготовки. Расширенная панель стоит дороже одного теста, а эндоскопия и биопсия оплачиваются отдельно, если они необходимы.

Лечение у взрослых и детей

Основной метод лечения подтвержденной непереносимости — строгая безглютеновая диета на протяжении всей жизни. Она прекращает воздействие глютена, помогает контролировать симптомы и способствует восстановлению слизистой кишечника.

Препарата, который позволяет безопасно употреблять глютен без ограничений, в стандартной клинической практике нет. Лекарства используют для коррекции дефицитов и лечения осложнений, но они не заменяют диету.

Лечение у взрослых

После подтверждения диагноза врач оценивает состояние питания, симптомы и последствия нарушения всасывания. В зависимости от результатов обследования назначают:

• коррекцию дефицита железа и других питательных веществ;
• оценку уровня витаминов и минералов по показаниям;
• обследование костной ткани при наличии факторов риска;
• консультацию специалиста по лечебному питанию;
• контроль симптомов и лабораторных показателей.

Железо, витамин D, фолиевую кислоту, витамин B12 и другие добавки подбирают с учетом результатов анализов. Принимать высокие дозы витаминов без подтвержденного дефицита не рекомендуется.

Лечение у детей

У детей безглютеновая диета должна обеспечивать полноценное питание, необходимое для роста и развития. Особое внимание уделяют поступлению энергии, белка, железа, кальция и витаминов.

Педиатр или детский гастроэнтеролог контролирует рост и вес, самочувствие, лабораторные показатели и соблюдение диеты. Выявленные дефициты корректируют по результатам обследования.

Когда улучшается самочувствие

Кишечные симптомы часто уменьшаются в течение первых недель безглютеновой диеты. Восстановление слизистой тонкой кишки занимает больше времени — от нескольких месяцев до нескольких лет. Срок зависит от возраста, степени повреждения кишечника и соблюдения питания.

Если симптомы сохраняются, врач проверяет возможное случайное употребление глютена, правильность первоначального диагноза и наличие других заболеваний.

Рефрактерная целиакия

Рефрактерная форма — редкое состояние, при котором повреждение кишечника и симптомы сохраняются, несмотря на длительное строгое соблюдение безглютеновой диеты.

Перед постановкой такого диагноза специалист проверяет первоначальный диагноз, возможное поступление глютена и другие причины жалоб. При подтверждении рефрактерной формы требуется обследование в специализированном центре.

Диета при целиакии: что можно есть, а что нельзя

Безглютеновая диета исключает пшеницу, рожь и ячмень, а также продукты, содержащие эти злаки. Ограничение необходимо соблюдать постоянно, даже после исчезновения симптомов.

Что можно есть при целиакии

• овощи, фрукты и ягоды;
• мясо, птицу, рыбу и яйца без небезопасных добавок и панировки;
• бобовые, орехи и семена без глютенсодержащих примесей;
• рис, гречку, кукурузу, пшено и киноа без загрязнения глютеном;
• картофель и другие натуральные крахмалистые продукты;
• молоко, натуральный йогурт и творог при хорошей переносимости;
• сертифицированные безглютеновые хлеб, макароны и мучные изделия.

Основу питания лучше составлять из разнообразных натуральных продуктов. Некоторые готовые безглютеновые изделия содержат мало клетчатки и недостаточно обогащены витаминами и минералами.

Какие продукты нельзя при целиакии

• обычный хлеб, выпечку и макароны из пшеницы;
• ржаной хлеб и продукты из ржи;
• ячмень и продукты из него;
• булгур, кускус и манную крупу;
• панировочные сухари и блюда в обычной пшеничной панировке;
• готовые продукты с глютенсодержащими ингредиентами.

Овес естественным образом не содержит глютен, но часто загрязняется пшеницей, рожью или ячменем при выращивании и переработке. Выбирайте овсяные продукты с маркировкой «без глютена» и согласуйте их употребление с врачом.

Можно ли рис, пшено, гречку и картофель

Рис, гречка, пшено, кукуруза и картофель сами по себе не содержат глютен и подходят для безглютенового питания. При этом необходимо учитывать риск загрязнения при фасовке, хранении и приготовлении.

Можно ли молоко и творог

Натуральные молоко и творог не содержат глютен. Однако при повреждении тонкой кишки временно снижается активность лактазы — фермента, расщепляющего молочный сахар. В таком случае молочные продукты вызывают вздутие, газообразование или диарею.

Исключать молочные продукты всем пациентам с целиакией не нужно. Ограничения определяют по переносимости и рекомендациям врача.

Можно ли шоколад, сладости и алкоголь

Шоколад, конфеты, мороженое и другие сладости подходят для безглютенового питания, если их состав не содержит глютенсодержащих ингредиентов. Проверяйте этикетки продуктов с вафлями, печеньем, солодом, хрустящими добавками и сложными начинками.

Обычное пиво из ячменя не подходит при целиакии. Выбирайте напитки с подтвержденной маркировкой «без глютена» и проверяйте состав. Для других алкогольных напитков учитывайте ингредиенты и технологию производства.

Как избежать перекрестного загрязнения

Безглютеновая пища становится небезопасной, если контактирует с крошками обычного хлеба или готовится на загрязненной поверхности.

• Используйте чистые разделочные доски, ножи и посуду.
• Не варите безглютеновые макароны в воде, в которой готовились обычные.
• Храните продукты так, чтобы в них не попадали крошки хлеба и мука.
• Проверяйте состав соусов, приправ, полуфабрикатов и готовых блюд.
• В кафе и ресторанах уточняйте не только состав блюда, но и способ приготовления.

Пример меню при целиакии на один день

Прием пищи	Пример блюда
Завтрак	Гречневая каша, яйцо и фрукт.
Перекус	Натуральный йогурт без глютенсодержащих добавок или орехи.
Обед	Овощной суп с рисом, запеченная курица и салат.
Полдник	Фрукты или творог при хорошей переносимости молочных продуктов.
Ужин	Запеченная рыба, картофель и овощи.

Это пример меню, а не индивидуальный лечебный рацион. Размер порций и состав питания зависят от возраста, массы тела, активности и сопутствующих заболеваний. Детям особенно важно получать достаточно энергии и питательных веществ для роста.

Чем опасна целиакия: осложнения и последствия

Без лечения повреждение кишечника приводит к нарушению всасывания питательных веществ и повышает риск осложнений.

К возможным последствиям относятся:

• железодефицитная анемия и другие дефициты;
• остеопения, остеопороз и повышенный риск переломов;
• недостаточный рост и задержка полового созревания у детей;
• снижение массы тела и недостаточность питания;
• репродуктивные нарушения;
• некоторые неврологические проявления;
• редкие серьезные осложнения, включая отдельные злокачественные заболевания кишечника.

Эти осложнения развиваются не у каждого пациента. Соблюдение безглютеновой диеты и регулярное медицинское наблюдение помогают контролировать состояние и снижать риски.

Вывод

Целиакия — хроническое заболевание, для которого на сегодняшний день нет общепринятого способа полного излечения. При строгой безглютеновой диете большинство пациентов контролируют симптомы, восстанавливают питание и ведут активную жизнь.

Диета остается необходимой на протяжении всей жизни. Исчезновение симптомов и улучшение анализов не означают, что глютен можно вернуть в рацион.

Для повседневной жизни важно проверять состав продуктов, предотвращать перекрестное загрязнение и заранее уточнять способы приготовления еды вне дома. Регулярные контрольные визиты помогают оценивать симптомы, питание и лабораторные показатели.

Частые вопросы

Целиакия — врожденное или приобретенное заболевание?

Заболевание связано с генетической предрасположенностью, но клинические проявления возникают в разном возрасте. Диагноз нередко устанавливают уже у взрослых.

Какой анализ лучше сдать при подозрении на целиакию?

Первичное обследование обычно включает антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и общий IgA. Дополнительные тесты назначают с учетом результатов и клинической ситуации.

Можно ли поставить диагноз только по анализу крови?

Не во всех случаях. У взрослых для подтверждения диагноза часто требуется биопсия тонкой кишки. У детей при соблюдении специальных критериев возможна диагностика без нее.

Что будет, если продолжать есть глютен при целиакии?

Глютен поддерживает иммунную реакцию и повреждение слизистой кишечника. Это повышает риск дефицита питательных веществ и других осложнений, даже если симптомы выражены слабо.

Существует ли таблетка от целиакии?

В стандартной клинической практике основой лечения остается пожизненная безглютеновая диета. Препараты применяют для коррекции дефицитов и лечения осложнений, но они не заменяют диету.

Нужно ли исключать молоко?

Нет, если молочные продукты хорошо переносятся. При временном снижении активности лактазы врач рекомендует подходящие ограничения.

Нужно ли обследовать родственников?

У родственников первой степени родства — родителей, братьев, сестер и детей — риск целиакии выше. Врач рекомендует обследование с учетом семейного анамнеза и симптомов.

Источники

1. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE). Целиакия: выявление, обследование и ведение пациентов.
2. 2. Американская коллегия гастроэнтерологии (ACG). Клинические рекомендации по диагностике и лечению целиакии.
3. 3. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS). Целиакия: симптомы, диагностика и лечение.